アレルギー試験のモニター募集要項

これまで、度々、サプリメントや化粧品等の調査モニターとして多大なるご協力を賜り、厚く御礼申し上げます。ご登録頂いていない方々におきましては、モニター登録のページにてご登録頂ければ幸に存じます。

この度、花粉などに対するアレルギー反応を自覚している20~65歳の男女(アレルギー症状の治療中の方は除く)を対象として、試験食品(海藻)摂取の効果を調査することとなりました。お忙しいところ大変恐れ入りますが、ご協力を賜りたくお願い申し上げます。

つきましては、募集要項をご確認いただき、ご参加いただける場合は必要事項をご明記の上、(aromalabo.shinrin@gmail.comにメールをお願い致します。
また、FAXでの応募も受け付けておりますので必要事項をご記入の上、お送り頂きますようお願いいたします。なお現在、別の調査のモニターに参加の方は、今回応募はできませんのでご注意ください。

また、皆様のご家族やお知り合いの方で、参加条件に該当される方がいらっしゃいましたら、ご紹介いただければ幸いです。本研究室の被験者(他の試験を含む)に登録のない新規モニター様をご紹介いただき、その方が調査を完了されました場合には、謝礼としてお一人様採用ごとに1000円の商品券を差し上げます。

調査内容

本調査は郵送にて実施します(ご来場の必要はありません)。

※開始時に4週間分の試験品(試験食品(海藻)40g × 28日分)を冷凍にてお送りいたします。

  1. 事前調査:アンケート(記載後、郵送にて返送)
      ↓お渡しした試験食品の摂取(4週間)
  2. 事後調査:アンケート、飲用記録用紙(記載後、郵送にて返送)

※調査の信憑性を高めるため、ご参加いただく皆様には試験品の成分についての詳細や、「プラセボ」か「試験品」かのどちらを摂取いただいたかをお伝えすることはできません。

募集対象

・花粉などに対するアレルギー反応を自覚されている20~65歳の男女
(対象症状の治療中の方は除く)先着30名。

・モニター除外条件(下記参照)に抵触しない方

・お渡しする試験食品を期間中、毎日摂取していただける方
(本試験品は海藻です。甲状腺機能に懸念のある方はご遠慮ください)

・指定期日中に確実にアンケート用紙等をご返送いただける方。

参加する際の確認事項

平素より私どもの研究にご理解、ご協力をいただき誠にありがとうございます。参加申し込みに先立って、以下をご確認いただけますようよろしくお願いいたします。以下の1項目でも該当される方はモニターに参加することができません気になることなどがございましたら、申込時にご相談ください。

□初回測定日の年齢が対象外(20歳未満、または66歳以上)である
□ 試験対象となるアレルギーの様な症状(目鼻のかゆみ、鼻水)について病院で治療を受けている
□甲状腺機能に問題がある
□ 過去4週間以内に、習慣的に摂取している健康食品を変更した、または新たに使用開始した
□ 職業が夜勤または昼夜交代制勤務である
□ 現在、疾病の治療や予防のために医療機関等で処置 (ホルモン補充療法、薬物療法、運動療法、食事療法など) を受けている、または治療が必要な状態と判断されている
□ 糖代謝、脂質代謝、肝機能、腎機能、心臓、循環器、呼吸器、内分泌系、免疫系、神経系の重篤な疾患、または精神疾患と診断されたことがある
□ アルコール依存、または薬物依存である
□ 食品に対してアレルギー発症の恐れがある
□ 妊娠中、授乳中である、または試験参加中の妊娠を希望している
□ 過去4週間以内に他のヒト試験 (食品、医薬品、医薬部外品、医療機器等を用いた人を対象とする試験) に参加した、もしくは本試験の実施予定期間中に他のヒト試験に参加する予定がある

※健康食品、医薬部外品あるいは医薬品を継続的に摂取している方は、必ずお知らせください。試験期間中は、それらの変更や新たな開始はお控えください。

謝礼

上記2回の調査および4週間の試験食品のご摂取にご協力いただけました方には、3000円を商品券にてお支払いいたします。
また、新規モニター様をご紹介いただき、その方が全ての調査を完了されました場合には、謝礼としてお一人様採用ごとに1,000円の商品券を差し上げます。

※謝礼金は送付事故防止のため参加者全員の返信が確認されてからの発送となりますので、速やかな返信にご協力をお願い申し上げます。

調査日程および測定会場

本調査は全て郵送にて行います。

日程:事前測定 2月下旬~3月上旬(ご自宅にて質問紙に記入)
   事後測定 3月下旬~4月上旬(同上)

会場:九州大学病院キャンパスコラボステーションⅡ 711室 
所在地:〒812-8582 福岡県福岡市東区馬出3丁目1−1
電話番号: 092-642-6527

地下鉄:(地下鉄箱崎線)「馬出九大病院前」 7番出口→九大病院キャンパス東門
JR :JR「吉塚」西口直進→九大病院キャンパス東門

キャンパス内の駐車場は病院関係者及び患者様用となっています。お車でお越しの際は、近隣のコインパーキングをご利用ください。

お申し込み方法

*お申込みの前に、モニター登録をお願いします

必要事項をメール(件名に「アレルギー試験申し込み」と記載をお願い致します。)もしくはFAXにてお送り下さい。後に担当者よりメール、電話等で連絡させていただきます。

連絡先

近畿大学食品機能学研究室
E-メール:aromalabo.shinrin@gmail.com
FAX:050-6868-4702

また、以下の電話番号でも募集受け付けています
【お問合せ電話番号】 050-3503-2610

必要事項

氏名(ふりがな)、年齢、性別、生年月日

郵便番号、住所

メールアドレス、電話番号 

身長、体重 (参加条件確認のために必要です)

⑤継続的に摂取している健康食品・医薬品及びアレルギー情報
(ない場合は「なし」とご記入ください)

⑥主なアレルギー、原因物質